Rezeptanforderung

Mit nachfolgendem Formular können Sie ein Medikament als Wiederholungsrezept anfordern. Bitte füllen Sie dazu die vorgesehenen Felder aus und klicken Sie dann auf "Abschicken".

Damit wird automatisch eine E-Mail an uns erstellt. Ihr Rezept können Sie am nächsten Werktag gegen Vorlage Ihrer Versichertenkarte in der Praxis abholen.


Bitte beachten Sie, dass die Übermittlung vertraulicher Daten (trotz entsprechender Vorkehrungen von uns) per E-mail prinzipiell als unsicher anzusehen ist. Bitte beachten Sie dazu unsere Datenschutzerklärung.


Rezeptanforderung

Die mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.

Vorname:*
Nachname:*
Straße:*
PLZ / Ort:*
Telefon:*
E-Mail:*
Geburtsdatum:*
Medikament:*
Packungsgröße:*

  Um uns vor Spam zu schützen, müssen Sie das Ergebnis der kleinen Rechenaufgabe in das Formularfeld eingeben.
  Berechnung: Multiplizieren 8 * 10

 
 

Design by: gehring-media.de|Valid XHTML|CSS|Donnerstag, 28. März 2024